COBERTURA

2.1.- Asistencia ambulatoria.

2.1.1.- Consultas médicas en consultorio o internación en todas las  especialidades, presentarán cobertura al 100%.

2.1.2.- Prácticas y estudios complementarios ambulatorios diagnósticos y terapéuticos. Incluye la cobertura al 100% para el beneficiario de OSPL para todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas de baja y alta complejidad con los materiales descartables, radioactivos, de contraste, medicamentos o cualquier otro elemento necesario para realizarlas. Comprende: Laboratorio, Radiología, simple y contrastada, ecografías, radioinmunoensayos o inmunofluorescencia, prácticas ambulatorias de rehabilitación  y tratamiento de las especialidades que se detallan a continuación:

Especialidades:

• Anatomía Patológica
• Anestesiología
• Cardiología
• Cirugía Cardiovascular
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía general
• Cirugía infantil
• Cirugía plástica reparadora
• Cirugía de tórax
• Clínica Médica
• Diagnóstico por imágenes: Radiología, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía.
• Dermatología
• Endocrinología
• Infectología
• Fisiatría (Medicina física y rehabilitación)
• Gastroenterología
• Geriatría
• Ginecología
• Hemoterapia
• Hematología
• Medicina familiar y general
• Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento.
• Nefrología
• Neonatología
• Neumonología
• Neurología
• Nutrición
• Obstetricia
• Oftalmología
• Oncología
• Ortopedia y traumatología
• Otorrinolaringología
• Pediatría
• Psiquiatría
• Reumatología
• Terapia Intensiva
• Urología

2.2.- Internación

Contempla el 100% de cobertura de la internación clínico-quirúrgica, especializada, de alta complejidad institucional y domiciliaria, sin coseguros ni límite de tiempo.

Incluye 100% de cobertura en acompañante en internaciones pediátricas.
Incluye todas las prestaciones y prácticas diagnósticas y terapéuticas de alta y baja complejidad incluidas en el P.M.O. Cobertura del 100% en gastos, derechos, honorarios, material descartable o radioactivo, medicamentos, elementos necesarios e instrumentales necesarios, descartables o no.

Las modalidades Hospital de Día y Cirugía Ambulatoria gozan de la misma cobertura.

Internación domiciliaria: incluye provisión de oxígeno, enfermería, médico, kinesiología y de toda otra indicación prescripta por el médico tratante.

Las internación geriátrica en pacientes con discapacidad e indicación profesional tratante corresponde 100% cobertura por la Obra Social.

(LEY Nº26.657 Y DECRETO REGLAMENTARIO Nº603/2013)

Se dará cumplimiento a la normativa establecida en la Ley Nº26.657 y Decreto Reglamentario Nº603/2013. Por lo tanto, en el marco legal referido no se contemplan limitaciones en cuanto al número de sesiones ni días de internación.

3.1.- Prevención en Salud Mental

Se desarrollan actividades tendientes a prevenir comportamientos que puedan generar trastornos y malestar psíquico en términos específicos como la depresión, adicciones, etc. mediante la realización de Talleres, Grupos de Autoayuda, etc.

3.2.- Prestaciones cubiertas:

3.2.1.- Atención ambulatoria

Entrevista psiquiátrica
Entrevista psicológica
Entrevista y tratamiento psicopedagógico
Psicoterapia individual
Psicoterapia grupal
Psicoterapia de familia y de pareja
Psicodiagnóstico

3.2.2.- Internación.

Se cubrirán patologías agudas en la modalidad institucional u hospital de día.   Los casos especiales serán evaluados priorizando las normativas vigentes y criterios de Medicina Basada en la Evidencia.

Se incluyen todas las practicas Kinesiológicas y Fonoaudiológicas incluidas en el P.M.O.
Comprende la cobertura del 100 % con los siguientes alcances:
Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por afiliado cada 12 meses.
Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por afiliado cada 12 meses.
Accidente Cerebrovascular: Hasta tres meses, prorrogable por la Auditoria mientras se documente progreso objetivo en la evolución.
Post-operatorio de traumatología: Hasta 30 días, prorrogable por la Auditoria de la Obra Social.

Estimulación temprana de acuerdo a lo determinado por el Programa Médico Obligatorio.
Grandes accidentados: Hasta seis meses, prorrogable por la Auditoria de la Obra Social.

Comprende: Consultas, Operatoria dental, Odontología preventiva, endodoncia, odontopediatría, periodoncia, Cirugía dental. Plan preventivo odontológico, fluoración, charlas orientativas, higiene bucal. La pérdida o rotura de la ortesis estará a cargo del beneficiario.

Respecto a odontología preventiva se procederá a la aplicación de medidas que determinan acciones de salud bucal, valorando en la comunidad la promoción de salud bucal, estableciendo grupos etarios de riesgo. Establecer que las mujeres embarazadas y niños de hasta 15 años de edad y promover la consulta a partir de la aparición de los primeros dientes. Educar en alimentación saludable y la higiene bucal con técnica de cepillado adecuado.

Se asegura la cobertura por parte de los Agentes del seguro de Salud, de las siguientes prácticas:

1.01 Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de tratamiento.

Este código incluye examen, diagnóstico y plan de tratamiento, se considera como primera consulta y comprende la confección de la ficha odontológica.

1.04 Consulta de urgencia

Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia no podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de la patología que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la realización de prácticas no cubiertas, a excepción del cementado de puentes y coronas que no requieran de restauración protética.

2.01 Obturación de amalgama. Cavidad simple.

2.02 Obturación de amalgama. Cavidad compuesta o compleja.

2.04 Obturación con tornillo en conducto.

Comprende el tratamiento de los tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la caries dental cuando la destrucción coronaria sea mayor que los dos tercios de la distancia intercuspides. La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años, el sellado de todas las superficies no tratadas. Será reconocida una única vez por pieza tratada.

2.05 Obturación resina autocurado. Cavidad simple.

2.06 Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja.

2.08 Obturación resina fotocurado sector anterior.
Comprende la restauración de las piezas anteriores y vestibular de primeros premolares.

2.09 Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.

3.01 Tratamiento endodóntico en unirradiculares.

3.02 Tratamiento endodóntico en multirradiculares.

3.05 Biopulpectomía parcial.

3.06 Necropulpectomía parcial o momificación.

En piezas que por causa técnicamente justificada no se pueda realizar el tratamiento endodóntico convencional.

5.01 Tartrectomía y cepillado mecánico.

Esta práctica no incluye el blanqueamiento de piezas dentarias. En pacientes mayores de 18 se cubrirá una vez por año.

5.02 Consulta preventiva. Terapias fluoradas.

Incluye Tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene. Se cubrirá hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.

5.04 Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana, y enseñanza de técnicas de higiene bucal.

Comprende enseñanza de técnicas de cepillado, uso de elementos de higiene ínter dentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.

5.05 Selladores de surcos, fosas y fisuras.

Esta práctica se reconoce hasta los 15 años en premolares y molares permanentes.

5.06 Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.

7.01 Consultas de motivación.

Se cubrirá hasta los 15 años de edad e incluye la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento. Comprende hasta tres visitas al consultorio.

7.02 Mantenedor de espacio.

Comprende mantenedores de espacios fijos o removibles. Se cubrirá por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta 8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o tornillo de expansión.

7.03 Reducción de luxación con inmovilización dentaria.

7.04 Tratamientos en dientes temporarios con Formocresol.

Cuando el diente tratado no este próximo a su exfoliación. También se cubrirá en piezas permanentes con gran destrucción coronaria.

7.05 Corona de acero provisoria por destrucción coronaria.

Se cubrirá en piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad.

7.06 Reimplante dentario e inmovilización por luxación total.

7.07 Protección pulpar directa.

8.01 Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico.

8.02 Tratamiento de gingivitis.

Comprende tartrectomía, raspaje y alisado, detección y control de placa, topificación con flúor y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Se cubrirá anualmente.

8.03 Tratamiento de enfermedad periodontal.

Comprende todos los cuadros periodontales e incluye raspaje y alisado radicular. Se cubrirá cada dos años.

8.04 Desgaste selectivo o armonización oclusal.

9.01.1 Radiografía periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografía Bte-Wing.

9.02 Radiografía oclusal.

9.03 Radiografías dentales media seriada: de 5 a 7 películas.

9.04 Radiografías dentales seriada: de 8 a 14 películas.

9.05 Pantomografía o radiografía panorámica.

9.06 Estudio cefalométrico.

10.01 Extracción dentaria.

10.02 Plástica de comunicación buco-sinusal.

10.03 Biopsia por punción o aspiración o escisión.

10.04 Alveolectomía estabilizadora.

10.05 Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización.

10.06 Incisión y drenaje de abscesos.

10.08 Extracción dentaria en retención mucosa.

10.09 Extracción de dientes con retención ósea.

10.10 Germectomía.

10.11 Liberación de dientes retenidos.

10.13 Tratamiento de la osteomielitis.

10.14 Extracción de cuerpo extraño.

10.15 Alveolectomía correctiva.

10.16 Frenectomía

Conforme lo establece el artículo 2 de la resolución Nº310/2004-MS, modificatoria de la resolución Nº 201/2002, se modifica el apartado 7 del anexo I de la resolución Nº201/2002 M-S. En virtud de ello debe contemplarse:

• Cobertura 40% de los medicamentos ambulatorios de uso habitual que figuran en el Anexo III y del 70% para los medicamentos destinados a patologías crónicas más frecuentes en la población.
• Cobertura de medicamentos de alternativa terapéutica según las recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V (7.1).
• Cobertura de medicamentos en internación al 100% (7.2).
• Cobertura del 100% a cargo del agente de seguro: Eritropoyetina (tratamiento de la IRC), Dapsol (tratamiento de la lepra), medicamentos para uso oncológico aprobados por la autoridad de aplicación, inmunoglobulinas antihepatitis B (según recomendaciones de uso del Anexo III) drogas para el tratamiento de la tuberculosis, insulina (Res 301/99-MS y AS), Piridostigmina (Res. 791/99 MS y AS), medicamentos anticonceptivos incluidos en los Anexos III y IV, anticonceptivos intrauterinos (dispositivos de cobre) condón con o sin espermicida, diafragma y espermicida (7.3).
• Cobertura 100% de la medicación para tratamiento de Diabetes de acuerdo a la Resolución 423/18 del Ministerio de Salud.
• Cobertura 100% de la medicación de soporte clínico de la quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos indicados por agentes antineoplásicos según los protocolos oncológicos, aprobados por la autoridad de aplicación (7.4).
• Cobertura 100% de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, según protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación (7.4).
• Tendrán cobertura al 100% los programas comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables.
• Sistema Único de reintegros: se informa a la Obra Social que la Resolución 400/2016-SSS y Res. 46/201 SSSalud contiene la actualización de los medicamentos, insumos y prestaciones, contemplados por el Sistema Único de Reintegros, por lo cual, deberá actualizar la presentación en los apartados que expresa la Resolución 500-APE) etc. manifestando que dará cumplimiento a lo establecido en la Resolución 400/2016 SSSalud.
• Determinar el cumplimiento de la Ley de Promoción de la Utilización de Medicamentos por su nombre genérico Ley 25649 y Decreto 987/2003.
• Conforme la modificación del Anexo I de la resolución Nº201/02 se incorpora el ítem 7.3 bis por Resolución 1452/2019 la cobertura del principio Spinraza y nombre genérico Nusinersen para el tratamiento de la Atrofia Muscular Espinal tipo I, II y IIIa.
• Se indica cobertura al 100% de medicamentos y productos médicos destinados al tratamiento de la fibrosis quística según resolución 2894/2019 del Ministerio de Salud de la Nación, incorporada al apartado 7.3 del Anexo I de la Resolución Nº201/02 Ministerio de Salud

Cobertura del 100% de hemodiálisis y DPCA. Cobertura del 100 % de Accesos vasculares – Provisión de medicamentos específicos – Material descartable – Traslados desde el domicilio del afiliado hasta el Centro y retorno – Honorarios de los profesionales intervinientes debiendo el afiliado cumplir su inscripción en el INCUCAI dentro de los treinta días como requisito indispensable.

Se respeta el programa de salud Sexual y Procreación responsable dando una cobertura del 100% en profilácticos, anticonceptivos orales, implante subdérmico provisión y colocación de DIU-Cu, siempre previa prescripción médica y 100% de cobertura en DIU de liberación de Levonorgestrel/SIU/DIU-LNG en casos específicos como menorragia, endometriosis, adenomiosis, leiomiomas uterinos u otra enfermedad sistémica que contraindique el uso de anticonceptivos hormonales y DIU con cobre (Resolución 2922/2019).

• Se incorpora la cobertura al 100% de todas las presentaciones de Implantes Subdérmicos (Resolución 2922/2019). Ley Nº25673, se suma en el punto 7 apartado 3 del Anexo I de la Resolución Nº201/02.
• Cobertura al 100% de Levonorgestrel (pastilla del día después) (Resolución 232/07).

1.- Otoamplífonos. Cobertura del 100 % en niños de hasta 15 años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario.  Discapacidad  cuenta con cobertura 100% para otoamplífonos.

2.- Óptica. Se asegura la cobertura de cristales en un 100% a niños de hasta 15 años y en beneficiarios con discapacidad (con certificado).

3.- Prótesis y Ortesis. Cobertura del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente de origen nacional y del 50% en ortesis y prótesis externas, de fabricación nacional. En caso de prótesis miogénicas y o bioeléctricas , se dará cumplimiento de acuerdo a la normativa de SSS, de prestaciones de alta complejidad.

4.- Traslados. Cobertura 100% de los traslados en ambulancia de los beneficiarios cuya patología requiera atención y/o internación. Traslados para beneficiarios que no puedan trasladarse por sus propios medios, desde, hasta o entre establecimientos de salud; con o sin internación y que sea necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología. La elección del medio de traslado y las características del móvil quedan supeditadas al estado clínico del paciente documentado por indicación médica.

En caso de requerirse traslado en ambulancia por prestaciones programadas o de urgencia, deberán comunicarse al 0810-7778733

5.-Cuidados Paliativos. El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes, por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida no supere el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objetivos aquí serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje biopsicosocial del paciente.

Se procederá a la cobertura del 100% del tratamiento del beneficiario en esta etapa terminal de su enfermedad –  Evaluación del caso e insumos por Auditoría Médica y de acuerdo a lo establecido en PMO.

6.-Ley 27.071. Cobertura para pacientes ostomizados. Se incorpora al Programa Médico Obligatorio, la cobertura total de los dispositivos o bolsas para ostomias y los elementos accesorios necesarios para la optimización de la tolerancia de la bolsa para aquellas personas que han sido sometidas a una ostomización temporal o definitiva padeciendo desórdenes, enfermedades o trastornos en distintos órganos y la promoción de acciones tendentes a su concientización y difusión, en cumplimiento de la Ley Nº27071.

7.-Ley 26.872/13. Cirugía reconstructiva para patología mamaria. La Obra Social incluye la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de mastectomía por patología mamaria como la provisión de prótesis necesarias.

8.-La OSPL, procederá al cumplimiento de la Ley de Fertilización asistida. (Ley Nº 26.862/13 y Decreto Reglamentario Nº956/2013). La Obra Social del personal ladrillero proveerá a los beneficiarios en situación prestacional. Los criterios y las normas de diagnóstico y utilización de las técnicas de reproducción asistida para su cobertura dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO).

 

9. Derecho a la Identidad de Género. La Obra. La Obra Social dará cobertura de acuerdo a la Ley Nº 26.743/12 (Identidad de Género) y a la Resolución 3159/2019 (Hormonización).

10.-La OSPL brindará cobertura de las prestaciones necesarias para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de las DIFICULTADES ESPECIFICAS DEL APRENDIZAJE (DEA) (Ley Nº27.306)

11.- La OSPL dará cumplimiento a la cobertura de Ligaduras de Trompas de Falopio y Ligaduras de Conductos Deferentes o Vasectomía (Ley Nº 26.130 de contracepción y Resolución 755/06 SSSalud).

12.-  Leches Medicamentosas.  Se procederá al cumplimiento de la Ley Nº27305 sobre inclusión y provisión de leches medicamentosas, correspondiendo a la Obra Social la obligatoriedad de la cobertura integral de leche medicamentosa, y esta cobertura incluye también a aquellos pacientes que padecen desórdenes, enfermedades o trastornos gastrointestinales y enfermedades metabólicas y que no existe límite de edad para esta cobertura.

 

13.-Tendrán cobertura del 100% con financiamiento del Fondo solidario de redistribución de la SSSALUD  a través del  SUR, todas las prestaciones, insumos y/o medicamentos incluidos en la Res. N 046/2017 de la SSSalud y sus futuras modificatorias, así como también los programas comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables. 

• No están incluidas en la cobertura las prestaciones efectuadas fuera del país.
• Acupuntura
• Cirugía plástica estética
• Cosmetología
• Homeopatía
• Material descartable en tratamientos ambulatorios
• Podología
• Prácticas experimentales o penadas por la ley
• Quiropraxia
• Prácticas médicas no convencionales (celuloterapia, recetas magistrales, etc.)
• Complicaciones derivadas de cualquiera de las exclusiones mencionadas.